Marc Casañas y Jorge Ramírez son dos voces críticas necesarias; Marc, estudiante avezado de nutrición, además de ser un incesante generador de noticias en su twiter, ya ha colaborado con nosotros con una estupenda crónica de la Jornada “Pastillas las justas” y ha realizado varias traducciones (como esta de un texto del BMJ sobre la osteoporosis); Jorge, profesor de farmacología en la Universidad del Valle, Colombia, tiene un blog de gran impacto, Chaos Theory and Pharmacology, y nos ayuda con frecuencia a difundir la filosofía NoGracias en latinoamerica, además de hacer interesantes comentarios a nuestras entradas.
Han tenido la amabilidad de reseñar un texto reciente del BMJ, “Productivity of authors in the field of diabetes: bibliographic analysis of trial publications“ para ser publicado en NoGracias.
¿Existen centros de investigación que actúan como “fábricas de ensayos clínicos” para la industria farmacéutica? Desde luego, no parece casualidad que los autores que más publican sean los que tengan más ensayos patrocinados. Viendo la producción de algunos de ellos, parece, la investigación clínica, haberse convertido más en una nueva especialidad deportiva (“supertrialismo”) que en lo que es de compleja y crucial labor de generación de conocimiento relevante.
Para terminar, los autores nos regalan un interesante dato: España es uno de los países de Europa que más ensayos sobre diabetes había realizado y terminado en enero de 2011. Poco más de la mitad han sido publicados a fecha de 2015. El supertrialismo de España parece aportar poco al conocimiento biomédico
¿Para qué tantos ensayos clínicos? Siguiendo la filosofía de los autores, la respuesta la dejamos al criterio de cada uno (aunque los enlaces del final parecen sugerir algunas)
Buenas. Somos Jorge Hernán Ramírez y Marc Casañas Escarré y hemos querido comentar el artículo: “Productivity of authors in the field of diabetes: bibliographic analysis of trial publications” para la web de NoGracias.
Empezaremos el post tal como tendría que hacerlo la Asociación Española de Pediatría:
- Marc Casañas Escarré: posee prejuicios sobre la industria farmacéutica. Siempre buscará información para protegerse de sus abusos y por lo tanto leerá cosas como el artículo que les vamos a resumir, y no otras que los feliciten por su arduo y duro trabajo.
- Jorge Ramírez: He sido profesor de farmacología por más de 10 años para carreras universitarias de salud (medicina, odontología y enfermería). Hace aproximadamente 2 años comencé a encontrar evidencias de estudios no publicados, resultados discordantes y múltiples fraudes en ensayos clínicos controlados. Me di cuenta que muchas cosas que enseñaba a mis estudiantes estaban mal, sabía que la industria farmacéutica era corrupta y engañosa, pero solo hasta hace poco pude ver de cerca la extensión y gravedad de sus malas conductas en investigación con seres humanos. A diferencia de Marc, procuro leer argumentos relacionados con la industria farmacéutica independientemente de la fuente (ej. Good Pharma; Are clinical trial data shared sufficiently today? Yes ) para luego amargarles la celebración por la publicación de su artículo donde se felicitan por su arduo y duro trabajo (respuesta a Adam Jacobs en los comentarios a: “Are clinical trial data shared sufficiently today? No” de Ben Goldacre;
respuesta al texto de John Castellani, “Are clinical trial data shared sufficiently today? Yes ).
Conflictos de interés: Jorge Hernan Ramírez y Marc Casañas Escarré divulgan sin ningún incentivo económico, pero el estudio del British Medical Journal sí tiene intereses declarables:
“[…] Competing interests: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf and declare: no support from any organisation for the submitted work; FH has received speaker fees and research support from Sanofi, MSD, Eli Lilly, AstraZeneca and Janssen-Cilag in the past three years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work“.
Habiendo aclarado el tema de buen principio, pasaremos a exponer nuestros pensamientos sobre este artículo, de forma cualitativa, apoyados con datos de estudios de fase IV no publicados en España a partir de enero del 2011 (más adelante no descartamos hacerlo específicamente para todo lo relacionado con la diabetes, tanto estudios con pacientes diabéticos, como con fármacos para la diabetes o dietas / ejercicio para la mejora de los pacientes diabéticos).
Para hablar sobre los conflictos de interés habría que aclarar que, como cualquier correlación, uno tiene que tomársela con la postura que vea conveniente.
Se ha tratado en esta misma web la posición que tienen sus autores:
http://www.nogracias.eu/2015/05/25/la-medicina-es-una-empresa-moral-mas-sobre-los-conflictos-de-interes/
“[…] Además, como bien dice Rosembaun, señalar conflictos de interés no significa acusar a nadie de mala conducta sino alertar de una situación que entraña riesgo, mayor o menor, de que el médico pueda tomar una decisión no determinada en primera instancia por el bien público o del enfermo. Que exista asociación no demuestra causalidad, lo sabemos, pero sí señala que el riesgo es real. Es una hipótesis plausible, que dirían los expertos en investigación“. (Sobre los conflictos de interés, comentarios a los artículos de Lisa Rosembaum en el New England Journal of Medicine).
¿Tenemos que supeditar nuestra opinión a apriorismos y ad hominems? No deberíamos, pero creemos que tampoco podemos negar su implicación en la literatura médica.
La financiación puede ser un sesgo que distorsione la visión de los investigadores, haciéndoles llegar a diferentes conclusiones mediante datos similares:
https://www.plos.org/wp-content/uploads/2013/05/plme-10-12-Bes-Rastrollo.pdf
Por lo tanto, hemos encontrado interesante este análisis bibliométrico. Tiene limitaciones, por supuesto, como buscar sólo literatura publicada en inglés, agrupar a los investigadores por ensayos controlados aleatorizados (en adelante, ECAs), la separación de productividad en trienios, elegir a los 110 más productivos y después hacer otro subgrupo de 11, etc. Todas son decisiones que los autores del trabajo han creído convenientes, pero que están sujetas a puntos de vista particulares.
En relación con los conflictos de interés, los autores reconocen haber recibido apoyo financiero de la industria farmacéutica en los últimos 3 años. No creemos que nada sea perfecto ni que unos datos tengan más razón que otros.
En el estudio, buscaron ECAs desde el 1 de enero del 1993 hasta el 31 de diciembre del 2013, sobre nuevos fármacos para la diabetes -análogos de la insulina, meglinitides, thiazolidinediones, glucagon-like peptide 1 (GLP-1) agonists, dipeptidyl peptidase 4 (DPP-IV) inhibitors y sodium-glucose co-transporter-2 (SGLT-2) inhibitors- excluyendo los estudios en animales.
En estos 20 años se han realizado 3782 ECAs, con la participación de 13592 autores.
Los investigadores muestran los datos de 2 formas.
En la figura 1 (arriba) podemos ver a la izquierda el número total de autores, y abajo el número de sus publicaciones, existiendo muchos investigadores con 1-10 estudios y un número muy reducido de ellos con más de 30 ensayos en un periodo de 20 años (llegando a un máximo de 76).
En la figura 2 (arriba) agrupan los datos en periodos de 3 años y muestran el rendimiento de los autores, con 3 líneas diferentes:
-El total de los autores
-Los 110 que más rendimiento tenían
-Dentro de éstos, los 11 que más publicaron, denominados “supertrialists” (en el estudio explican que querían hacer un top 10, pero en la última posición surgió un empate y lo solucionaron de esa forma)
Entre los rankings, separan por publicaciones totales, publicaciones como primer autor y publicaciones como último autor (según ellos las posiciones de más influencia).
En la discusión aclaran que:
“El primero en la autoría implica un papel de liderazgo en la redacción del documento y, el último, mayor responsabilidad por su contenido; sin embargo, 906 de 991 ECAs fueron patrocinados comercialmente, y el 44% de los artículos recibió asistencia para su redacción por alguna empresa pagada por las farmacéuticas. Dado que la redacción del 56% restante de los artículos supone una importante demanda sobre los autores mencionados, otras formas de apoyo seguramente han estado disponibles”
De los 991 ECAs publicados por los 110 autores con más rendimiento, 906 fueron financiados comercialmente. Es decir, los autores con más ECAs publicados, son los que han recibido más ayuda por parte de las farmacéuticas y los que aparecen con más frecuencia en las posiciones más relevantes, creándose un círculo vicioso (virtuoso dependiendo del prisma): los autores más demandados por las farmacéuticas son los que reciben más ayuda y los que tienen más conflictos de interés.
Las revistas más populares para la publicación de los ECAs fueron Diabetes Care, Diabetes Obesity y Metabolism, intuyendo, por la cantidad de sus participantes, que la mayoría de ellos eran estudios en fase 3 y 4.
Esperamos que con estos datos les pique la curiosidad y que lean el enlace entero (se lo recomendamos). Repetimos que el hecho de que existan conflictos de interés no quiere decir que se deban descartar esas publicaciones o haya que dejar de confiar en esos autores. Eso crearía un entorno tóxico donde no se publicarían los conflictos de interés para evitar esa desconfianza extrema y sin raciocinio.
Sin embargo sí que hemos de reflexionar y preguntarnos, con una visión mucho más amplia, de dónde viene la evidencia.
¿Existe una especie de senda orquestada a distancia o simplemente hay autores más prolíficos que otros, casualmente, con más lazos con la industria farmacéutica? Eso ya cada uno necesita de introspección y aproximarse a esta cuestión de la forma más neutral posible. Teniendo en cuenta el sesgo de publicación (como se adjunta en el blog de Jorge), y sopesando cada caso particular (por ejemplo vemos la inferencia de los autores del estudio un poco “animada”):
“[…] Firstly, we restricted ourselves to studies relating to glucose lowering drugs and we cannot easily extrapolate these data to other areas of medicine, although we suspect that similar patterns would emerge“.
Sabiendo que quien financia el tema de investigación normalmente es por un interés intrínseco que no nos atreveríamos a llamar egoísta pero sí resultadista (10786 de 13482 autores son de EU, Italia, Reino Unido o Alemania);
Recomendando la lectura de este artículo de James A. Evans, Jae-Mahn Shim y John P. A. Ioannidis siempre imprescindible:
La imagen general que muestra el estudio, suponiendo que tenga como objetivo aumentar nuestro nivel de escepticismo sobre el origen de la ola de peso empírico referente al tema de ECAs en fármacos para la diabetes, viene de la cantidad de información que han “producido” los 110 investigadores con más rendimiento (contando tanto ECAs como no: 1227 estudios de 3782; siendo 991 ECAs) y los 11 “supertrialist” (contando tanto ECAs como no: 397 de 3782; siendo 354 ECAs).
Sobre si la “densidad” de publicación de esos grupos sugeridos por los autores del estudio es significativa o no, lo dejamos en manos de cada lector.
Jorge Ramírez: He leído con interés la serie de artículos sobre conflictos de interés publicados por No Gracias.
Deseo contarles algo sobre el tema:
Desde hace un tiempo se ha venido discutiendo la implementación del Sunshine Act (versión Colombia) por parte del ministerio de salud. Esta medida ha tenido una fuerte oposición por parte de las asociaciones médicas del país, las cuales (dicho sea de paso) nunca han declarado sus propios conflictos de interés. No obstante, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSCI) participa activamente en el desarrollo de guías de práctica clínica junto al Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS), creado hace poco con apoyo del NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido. Muchas de estas guías de práctica clínica carecen de la declaración de conflictos de interés de sus participantes.
En la guía de enfermedad coronaria del IETS mi nombre aparece como una de las personas que participó en la evaluación de la evidencia, lo cual no es cierto (no soy el único cuyo nombre aparece en esta guía sin haber evaluado las recomendaciones); lo anterior me hace pensar en una sola posibilidad: ghostwriting en las guías de práctica clínica del IETS.
http://chaoticpharmacology.com/?s=iets
En Colombia, los precios de medicamentos amenazan la estabilidad financiera del sistema de salud.
http://chaoticpharmacology.com/2015/02/04/prices-of-new-medicines-threaten-colombiass-health-reform/
Existe un gran número de estudios en diabetes que no han sido publicados o están mal reportados.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4386/rr/763130
Espero poder escribir una próxima entrada en No Gracias sobre estudios ocultos en diabetes y otras enfermedades.
Por ahora, comparto este análisis de resultados ocultos de ensayos clínicos fase IV realizados en España (en coautoría con Marc Casañas).
Para finalizar…
Marc Casañas Escarré: dar las gracias tanto al blog de No gracias como a sus autores por dejarnos participar mediante entradas como ésta y a Jorge Hernán por su incansable apoyo. Se aconseja tener su blog a mano al igual que el botiquín de primera necesidad en casa: http://chaoticpharmacology.com/
Jorge Ramírez: gracias a los creadores y autores de No Gracias, en especial a Enrique Gavilán por su publicación Loca de Rebeldía (excelente análisis). También deseo darle las gracias a Marc por su apoyo y por todas esas buenas ideas que me ha compartido. Reciban un saludo muy especial desde el otro lado del Atlántico.
http://i.dailymail.co.uk/i/pix/2015/08/13/00/2B504A4300000578-3195779-image-a-16_1439422699071.jpg
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